Ayer, hasta el cierre de esta edición de INTERFERENCIA, estaban contagiadas con Covid-19  más de 462 mil personas en 187 países del mundo y cerca de 21 mil habían muerto. Sólo en 12 países aún no se confirmaban casos de coronavirus. Ellos eran Burundi, Corea del Norte, Islas Salomón, Lesoto, Malawi, Samoa, Sierra Leona, Sudán del Sur, Tajikistán, Tonga, Turkmenistán y Vanuatu.

Aunque el curso final y el impacto de esta pandemia son inciertos, es ya casi evidente que la enfermedad abrumará las infraestructuras de atención médica en todo el planeta, al igual que a los proveedores de los servicios comunitarios esenciales. Tales demandas crearán la imperiosa necesidad de racionar equipos e intervenciones médicas.

La revista The New England Journal of Medicine publicó este lunes un estudio elaborado por un grupo de científicos y médicos estadounidenses que tratan este tema y del cual damos cuenta en parte en este artículo.

En los Estados Unidos, el primer ejemplo de estas falencias, fue el reconocimiento casi inmediato de que no había suficientes máscaras N-95 de alta filtración para los trabajadores de la salud, lo que provocó la elaboración de una guía sobre cómo reutilizar las máscaras diseñadas para un solo uso.

Los médicos en Italia han propuesto dirigir los recursos cruciales, como camas de cuidados intensivos y ventiladores, a los pacientes que pueden beneficiarse más del tratamiento. En Daegu, Corea del Sur, lugar de la mayoría de los casos de Covid-19 de ese país, enfrentaron una escasez de camas en el hospital y algunos pacientes murieron en su hogar mientras esperaban la admisión. En el Reino Unido, los equipos de protección para los trabajadores de la salud también se han reducido. 

El rápido desequilibrio entre la oferta y la demanda de recursos médicos en muchos países presenta una pregunta recurrente: ¿cómo se pueden asignar los recursos médicos de manera justa durante una pandemia de Covid-19?

En 2005, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. desarrolló un Plan de Influenza Pandémica que ajustó el impacto en la atención médica de las pandemias de influenza moderada y grave. El plan se actualizó después del brote de H1N1 2009 y más recientemente en 2017. Sugiere que una pandemia moderada infectará a aproximadamente 64 millones de estadounidenses, con aproximadamente 800 mil (1.25%) que requieren hospitalización y 160 mil (0.25%) que requieren camas en cuidados intensivos, UCI. Una pandemia severa aumentaría dramáticamente estas demandas.

Organizar la pandemia de Covid-19 es un gran desafío. Pero hay datos que pueden usarse para proyectar demandas de recursos. Las estimaciones del número reproductivo de SARS-CoV-2 muestran que al comienzo de la epidemia, cada persona infectada propaga el virus a al menos otras dos, en promedio. Una estimación baja es que el 5% de la población podría infectarse en tres meses. Según estos cálculos, en Chile podrían contagiarse entonces unas 510 mil personas. 

Los datos preliminares de China e Italia sobre la distribución de la gravedad y la mortalidad de los casos varían ampliamente. Un análisis reciente a gran escala de China sugiere que el 80% de los infectados son asintomáticos o tienen síntomas leves, un hallazgo que implica que la demanda de servicios médicos avanzados podría aplicarse solo al 20% del total de infectados. De los pacientes infectados con Covid-19, aproximadamente el 15% tiene una enfermedad grave y el 5% tiene una enfermedad crítica. La mortalidad general oscila entre 0.25% y tan alto como 3%. Las tasas de letalidad son mucho más altas para las poblaciones vulnerables, como las personas mayores de 80 años (14% o más) y aquellas con afecciones coexistentes (10% para las personas con enfermedad cardiovascular y 7% para las personas con diabetes). En general, Covid-19 es sustancialmente más mortal que la influenza estacional, que tiene una mortalidad de aproximadamente 0.1%.

El número exacto de casos dependerá de una serie de factores que se desconocen en este momento, incluido el efecto del distanciamiento social y otras intervenciones. Es probable que nuevos datos aumenten las estimaciones de enfermedad y la demanda de infraestructura de atención médica.

Las necesidades de salud creadas por la pandemia de coronavirus van mucho más allá de la capacidad de los hospitales de EE.UU. Según la Asociación Estadounidense de Hospitales, en 2018 había 5.198 hospitales comunitarios y 209 hospitales federales en este país. En los hospitales comunitarios, había 792.417 camas, con 3.532 departamentos de emergencia y 96.500 camas en UCI, de las cuales 23.000 eran neonatales y 5.100 pediátrica, dejando un poco menos de 68.400 camas de UCI de todo tipo para la población adulta.

Hay también unos 62.000 ventiladores completos (el tipo necesario para tratar adecuadamente las complicaciones más graves de Covid-19) disponibles en los Estados Unidos. Se estima que entre 10.000 y 20.000 más están de guardia en la Reserva Nacional Estratégica y hay 98.000 ventiladores que no tienen todas las funciones pero que pueden proporcionar una función básica en una emergencia. Sin embargo, en la pandemia de Covid-19, el factor limitante para el uso del ventilador probablemente no sean los ventiladores, sino los terapeutas respiratorios saludables y el personal capacitado en cuidados críticos para operarlos de manera segura durante tres turnos todos los días. 

En 2018, los hospitales comunitarios emplearon a unos 76.000 terapeutas respiratorios a tiempo completo, y hay cerca de 512.000 enfermeras de cuidados críticos La ley de California requiere un terapeuta respiratorio por cada cuatro pacientes ventilados; por lo tanto, este número de terapeutas respiratorios podría atender a un máximo de 100.000 pacientes diariamente (25.000 terapeutas respiratorios por turno).

Dados estos números, y a menos que la curva epidémica de las personas infectadas se aplaste durante un período de tiempo muy largo, es probable que la pandemia de Covid-19 cause escasez de camas de hospital, camas de UCI y ventiladores. También es probable que afecte la disponibilidad de la fuerza laboral médica, ya que los médicos y las enfermeras ya están enfermas o en cuarentena.

Las intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas también serán escasas. Los productos farmacéuticos como la cloroquina, el remdesivir y el favipiravir se están sometiendo a ensayos clínicos, y otros tratamientos experimentales se encuentran en las primeras etapas de estudio. Incluso si uno de ellos resulta efectivo, aumentar la oferta llevará tiempo. El uso de suero convaleciente -hemoderivados de personas cuyo sistema inmunitario ha derrotado a Covid-19-, se contempla como un posible tratamiento e intervención preventiva. 

Del mismo modo, si se desarrolla una vacuna efectiva, tomará tiempo producirla, distribuirla y administrarla. Otros suministros y equipos médicos críticos, como el equipo de protección personal (EPP), ya son escasos, lo que representa el peligro de que el tiempo del personal médico se vuelva escaso a medida que los médicos y las enfermeras se infecten. Las fallas técnicas y gubernamentales en los Estados Unidos han provocado una persistente escasez de pruebas. A medida que más países se han visto afectados por Covid-19, la demanda mundial de pruebas ha comenzado a superar la producción, creando la necesidad de priorizar a los pacientes.

La elección de establecer límites en el acceso al tratamiento no es una decisión discrecional, sino una respuesta necesaria a los efectos abrumadores de una pandemia. La pregunta no es si se deben establecer prioridades, sino cómo hacerlo de manera ética y consistente, en lugar de basar las decisiones en los enfoques de las instituciones individuales o la intuición de un clínico en el calor del momento.

Los valores éticos en juego

Las propuestas anteriores para la asignación de recursos en pandemias y otros entornos de escasez absoluta convergen en cuatro valores fundamentales: maximizar los beneficios producidos por los escasos recursos, tratar a las personas por igual, promover y recompensar el valor instrumental y dar prioridad a lo peor. Existe consenso de que la riqueza de una persona individual no debe determinar quién vive o muere. Aunque el tratamiento médico en los Estados Unidos fuera de los contextos de pandemia a menudo se limita a aquellos que pueden pagar, ninguna propuesta respalda la asignación de la capacidad de pago en una pandemia.

Los especialistas que realizaron este estudio, afirman que cada uno de estos cuatro valores puede operarse de varias maneras. La maximización de los beneficios puede entenderse como salvar la mayoría de las vidas individuales o como salvar la mayor cantidad de años de vida al dar prioridad a los pacientes que probablemente sobrevivan más tiempo después del tratamiento El tratamiento equitativo de las personas podría intentarse mediante una selección aleatoria, como una lotería, o mediante una asignación por orden de llegada. El valor instrumental podría promoverse dando prioridad a aquellos que pueden salvar a otros, o recompensado dando prioridad a aquellos que han salvado a otros en el pasado. Y se podría entender que la prioridad para los más desfavorecidos es dar prioridad a los más enfermos o a las personas más jóvenes que habrán vivido las vidas más cortas si mueren sin tratamiento.

Los valores éticos mencionados (maximizar los beneficios, tratar por igual, promover y recompensar el valor instrumental y dar prioridad a los más desfavorecidos) arrojan seis recomendaciones específicas para asignar recursos médicos en la pandemia de Covid-19: maximizar los beneficios; priorizar a los trabajadores de la salud; no asignar por orden de llegada; responder a la evidencia; reconocer la participación en la investigación; y aplicar los mismos principios a todos los pacientes con Covid-19 y no Covid-19.

Recomendación 1

En el contexto de una pandemia, el valor de maximizar los beneficios es lo más importante. Este valor refleja la importancia de la administración responsable de los recursos: es difícil justificar pedir a los trabajadores de la salud y al público que asuman riesgos y hagan sacrificios si prometen que sus esfuerzos ahorrarán y se prolongarán. La vida es ilusoria. La prioridad para los recursos limitados debe apuntar tanto a salvar la mayoría de las vidas como a maximizar las mejoras en la vida de las personas después del tratamiento. Salvar más vidas y más años de vida es un valor consensuado en los informes de expertos. Es consistente tanto con las perspectivas éticas utilitarias que enfatizan los resultados de la población como con los puntos de vista no utilitarios que enfatizan el valor primordial de cada vida humana. Hay muchas formas razonables de equilibrar salvar más vidas contra salvar más años de vida; cualquier equilibrio entre vidas y años de vida que se elija debe aplicarse de manera consistente.

El tiempo y la información limitados en una pandemia de Covid-19 hacen que sea justificable dar prioridad a maximizar el número de pacientes que sobreviven al tratamiento con una expectativa de vida razonable y considerar la maximización de las mejoras en la duración de la vida como un objetivo subordinado. Esto último se vuelve relevante solo en la comparación de pacientes cuya probabilidad de supervivencia es similar. El tiempo y la información limitados durante una emergencia también aconsejan no incorporar la calidad de vida futura de los pacientes y los años de vida ajustados por calidad en la maximización de los beneficios. Hacerlo requeriría una recopilación de información que requeriría mucho tiempo y presentaría problemas éticos y legales. Sin embargo, alentando a todos los pacientes, especialmente a aquellos que enfrentan la posibilidad de cuidados intensivos, a documentar en una directiva de atención anticipada qué calidad de vida futura considerarían aceptable y cuándo rechazarían los ventiladores u otras intervenciones de soporte vital pueden ser apropiadas.

La puesta en práctica del valor de maximizar los beneficios significa que las personas que están enfermas pero que podrían recuperarse si reciben tratamiento tienen prioridad sobre aquellas que es poco probable que se recuperen, incluso si reciben tratamiento y aquellas que probablemente se recuperen sin tratamiento. Debido a que los pacientes jóvenes gravemente enfermos a menudo abarcarán a muchos de los que están enfermos pero podrían recuperarse con tratamiento, esta operación también tiene el efecto de dar prioridad a aquellos que están peor en el sentido de estar en riesgo de morir jóvenes y no tener un vida completa.

Debido a que maximizar los beneficios es primordial en una pandemia, los expertos que realizaron este estudio creen  que sacar a un paciente de un ventilador o una cama de la UCI para proporcionarlo a otras personas que lo necesitan también es justificable y que los pacientes deben ser conscientes de esta posibilidad al ingreso. Sin lugar a dudas, retirar los ventiladores o el apoyo de la UCI de los pacientes que llegaron antes para salvar a aquellos con un mejor pronóstico será extremadamente traumático para los médicos, y algunos médicos pueden negarse a hacerlo. 

Sin embargo, muchas pautas coinciden en que la decisión de retirar un recurso escaso para salvar a otros no es un acto de asesinato y no requiere el consentimiento del paciente. Estamos de acuerdo con estas pautas de que es lo ético. Inicialmente, la asignación de camas y ventiladores de acuerdo con el valor de maximizar los beneficios podría ayudar a reducir la necesidad de retiro.

Recomendación 2

Las intervenciones críticas de Covid-19 (pruebas, EPP, camas de UCI, ventiladores, terapias y vacunas) deben ir primero a los trabajadores de atención médica de primera línea y a otros que atienden a pacientes enfermos y que mantienen operativa la infraestructura crítica; en particular los trabajadores enfrentan un alto riesgo de infección y cuyo entrenamiento los hace difíciles de reemplazar. A estos trabajadores se les debe dar prioridad no porque sean más dignos, sino por su valor instrumental: son esenciales para la respuesta ante una pandemia. Si los médicos y las enfermeras están incapacitados, todos los pacientes, no solo aquellos con Covid-19, sufrirán una mayor mortalidad y años de vida perdidos. 

Es incierto si los trabajadores de la salud que necesitan ventiladores podrán regresar al trabajo, pero darles prioridad para los ventiladores reconoce su suposición del trabajo de alto riesgo de salvar a otros, y también puede desalentar el absentismo. No se debe abusar de la prioridad para los trabajadores críticos al dar prioridad a las personas ricas o famosas o al personal políticamente poderoso por encima de los primeros en responder y el personal médico, como ya ha sucedido para las pruebas.

Recomendación 3 

Para pacientes con pronósticos similares, la igualdad debe invocarse y operarse mediante una asignación aleatoria, como una lotería, en lugar de un proceso de asignación por orden de llegada. Por orden de llegada, se utiliza para recursos tales como riñones trasplantables, donde la escasez es de larga data y los pacientes pueden sobrevivir sin el escaso recurso. Por el contrario, los tratamientos para el coronavirus abordan la necesidad urgente, lo que significa que un enfoque por orden de llegada beneficiaría injustamente a los pacientes que viven más cerca de los centros de salud. Y la distribución de medicamentos o vacunas por orden de llegada alentaría el hacinamiento e incluso la violencia durante un período en el que el distanciamiento social es primordial. 

Recomendación 4 

Las pautas de priorización deben diferir según la intervención y deben responder a la evidencia científica cambiante. Por ejemplo, los pacientes más jóvenes no deberían tener prioridad para las vacunas Covid-19, que previenen la enfermedad en lugar de curarla, o para la profilaxis experimental posterior o previa a la exposición. Los resultados de Covid-19 han sido significativamente peores en las personas mayores y aquellos con afecciones crónicas. Invocar el valor de maximizar la salvación de vidas justifica dar prioridad a las personas mayores para recibir las vacunas inmediatamente después de los trabajadores de salud y los primeros en responder. Si el suministro de la vacuna es insuficiente para los pacientes en las categorías de mayor riesgo, mayores de 60 años o con afecciones coexistentes, entonces la igualdad respalda el uso de una selección aleatoria, como una lotería, para la asignación de la vacuna. La invocación del valor instrumental justifica priorizar a los pacientes más jóvenes para vacunas solo si el modelo epidemiológico muestra que esta sería la mejor manera de reducir la propagación viral y el riesgo para otros.

Las camas y ventiladores de la UCI son más curativos que preventivos. Los pacientes que los necesitan enfrentan condiciones potencialmente mortales. Para maximizar los beneficios es necesario tener en cuenta el pronóstico (cuánto tiempo es probable que el paciente viva si recibe tratamiento), lo que puede significar dar prioridad a los pacientes más jóvenes y a aquellos con menos afecciones coexistentes. Esto es consistente con las pautas italianas que potencialmente asignan una mayor prioridad para el acceso a cuidados intensivos a pacientes más jóvenes con enfermedades graves que a pacientes de edad avanzada

Recomendación 5 

Las personas que participan en la investigación para demostrar la seguridad y la eficacia de las vacunas y la terapéutica deben recibir cierta prioridad para las intervenciones de Covid-19. Su asunción de riesgo durante su participación en la investigación ayuda a futuros pacientes, y deberían ser recompensados ​​por esa contribución. Estas recompensas también alentarán a otros pacientes a participar en ensayos clínicos. Sin embargo, la participación en la investigación debería servir solo como un desempate entre los pacientes con pronósticos similares.

Recomendación 6

No debería haber diferencia en la asignación de recursos escasos entre pacientes con Covid-19 y aquellos con otras afecciones médicas. Si la pandemia de Covid-19 conduce a una escasez absoluta, esa escasez afectará a todos los pacientes, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca, cáncer y otras afecciones graves y potencialmente mortales que requieren atención médica inmediata. La asignación justa de recursos que prioriza el valor de maximizar los beneficios se aplica a todos los pacientes que necesitan recursos. Por ejemplo, un médico con alergia que sufre un shock anafiláctico y necesita intubación y soporte de ventilación que salven vidas debe recibir prioridad sobre los pacientes con Covid-19 que no son trabajadores de atención médica de primera línea.

Es probable que la necesidad de equilibrar múltiples valores éticos para diversas intervenciones y en diferentes circunstancias conduzca a juicios diferentes sobre cuánto peso dar a cada valor en casos particulares. Esto resalta la necesidad de procedimientos de asignación justos y consistentes que incluyan a las partes afectadas: médicos, pacientes, funcionarios públicos y otros. Estos procedimientos deben ser transparentes para garantizar la confianza pública en su equidad.

El resultado de estos procedimientos de asignación equitativa, informados por los valores y recomendaciones éticos delineados aquí, debe ser el desarrollo de pautas de priorización que aseguren que los médicos individuales no se enfrenten a la terrible tarea de improvisar decisiones sobre a quién tratar o tomar estas decisiones de forma aislada. . Colocar tales cargas en los médicos individuales podría cobrar un costo emocional agudo y de por vida. Sin embargo, incluso las pautas bien diseñadas pueden presentar problemas desafiantes en la toma de decisiones y la implementación en tiempo real. Para ayudar a los médicos a superar estos desafíos, las instituciones pueden emplear oficiales de médicos en funciones fuera de la atención directa al paciente o comités de médicos y especialistas en ética experimentados, para ayudar a aplicar las pautas.