“La vacuna china previene de la gravedad de la enfermedad, no de los contagios”. El argumento abundó en las conversaciones de ayer domingo luego de conocerse una noticia en el que autoridades sanitarias chinas reconocían que sus vacunas tenían menor efectividad respecto de las que emplean tecnología ARN mensajero, como las de Pfizer o Moderna.
La frase tranquilizadora es de cierto modo correcta, pero de todos modos no cierra la incertidumbre respecto de la gran pregunta: ¿Es suficientemente efectiva la Coronavac de Sinovac? Esto, en atención al grave momento de crisis sanitaria por el que atraviesa el país, con una curva de contagios que está golpeando fuertemente la infraestructura y personal sanitarios, a pesar de que Chile ha centrado su estrategia en batir récords a este respecto, llegando a aplicar más de 10 millones de Coronavac a esta altura.
La noticia tuvo que ser aclarada por las propias autoridades chinas, las que salieron a decir que las vacunas chinas son suficientemente efectivas. Aunque, de todos modos, reconocieron que es prudente “ajustar el proceso de vacunación, como el número de dosis e intervalos, y adoptar la vacunación secuencial con diferentes tipos de vacunas", según dijo Gao Fu, director del Centro Chino de Control y Prevención de Enfermedades.
En otras palabras, China reconoce la necesidad de evaluar una tercera dosis con vacunas de tecnología ARN. Algo que ya se venía hablando respecto de la vacuna de Sinopharm en Emiratos Árabes hacia fines de marzo pasado.
Esto, en un marco general mundial en que prima el peso de enormes intereses asociados al desarrollo de las vacunas, que siguen una lógica de carrera espacial de gestión público/privada, que hace que incluso los datos de efectividad de las vacunas de nueva generación deban ser tomados con pinzas.
De todos modos, lo que suceda con las vacunas, está enraizado en un panorama epidemiológico previo, dominado por un afán comunicacional, que en esta ocasión resultó en una sensación de seguridad y éxito comunicada por el gobierno, cuando empezó a batir récords de pinchazos. Sensación que se ha desinflado como si los pinchazos hubieran dado directo en el globo del exitismo piñerista. Algo que ya se advirtió en una anterior columna: La pandemia está desatada porque el gobierno ha fomentado políticas sanitarias simplistas, acríticas y exitistas.
Dado que el desenfrenado optimismo vacunatorio va decantando, devolviendo al país a la situación mucho más habitual de depender de las viejas medidas de higiene y manejo de quienes pueden contagiar, es importante revisar algunas de las dinámicas de la epidemia, desafiando las convicciones no basadas en datos
¿Cómo ha influido el proceso de vacunación en el desarrollo de la pandemia? ¿Y cómo han influido otras variables también de primera relevancia?
Más allá de las opiniones que cada persona provista de cierta capacidad de búsqueda en internet y acceso a redes sociales puede tener, incluso si es que además van afirmadas por el delantal blanco de quien las emite, es necesario un examen de los datos, los que revelan que incluso debemos dar pasos atrás en cosas que habíamos dado por ciertas.
¿Era inevitable una segunda ola?
Desde un principio hay que advertir que no hay una razón biológica que en sí provoque una segunda ola o posteriores en una epidemia. Este comportamiento tiene que ver con la forma en que se adoptan o no medidas de control eficaces.
Así y todo, desde poco después de la baja de los casos posterior a la gran alza durante el invierno de 2020, cuyo pico se debe principalmente a los aumentos registrados en la Región Metropolitana, surgieron voces anunciando que vendría una segunda ola. Por lo general, estos vaticinios se asociaban a los meses fríos de 2021.
Tal vez era una profecía autocumplida, ya que no se invirtió en enseñarle a la gente cómo se transmite el virus ni un minuto de los cientos, sino millones, destinados a que el gobierno se declare exitoso. Tampoco se resolvieron los problemas para que los contactos estrechos se aíslen (y eso es solo uno de los innumerables cuellos de botella de autoridades sanitarias regionales dirigidas por funcionarios de confianza política no capacitados). La gente siguió viajando en transportes hacinados para mantener funcionando una maquinaria productiva que opera incluso cuando hay brotes activos en muchos lugares de trabajo.
Dicho de otro modo, dado que no se ha hecho nada eficaz hace meses para controlar el virus, es natural esperar que se produzcan nuevas alzas de los casos.
Sin embargo, esta idea determinista de que necesariamente vendría una segunda ola tiene muchas aristas cuestionables.
Si miramos la situación nacional efectivamente podemos constatar una segunda subida de casos, como muestra la Figura 1, la cual distingue el momento en que se autorizó el permiso de vacaciones en la tercera semana epidemiológica de 2021.
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Sin embargo, la cosa es más compleja. Si miramos cuatro de las regiones más pobladas de Chile, veremos panoramas muy distintos, como muestra la Figura 2
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¿Se atrevería quien nos lee a asignar un nombre a cada región? ¿Podemos afirmar que en todas ellas hay una dinámica similar de la segunda ola?
Mientras la región A, que corresponde a Antofagasta, parece recuperarse de una segunda oleada de trasmisión, Valparaíso, la B, ha presentado un alza marcada, con un patrón muy similar al nacional. Por mientras, la Región Metropolitana (RM), la C, se ha mantenido durante mucho tiempo con cifras bajas y comienza un ascenso que sugiere el inicio de una segunda ola. En cuanto a la D, Bío Bío, lo que se observa es un alza constante, como si no hubiese habido una primera ola.
Este último caso es interesante, pues representa de algún modo lo que pasa también en las regiones adyacentes, como muestra la figura tres, que comprende las regiones desde El Maule a Los Lagos, y donde se ve un comportamiento similar entre las de Ñuble y Los Ríos.
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¿Por qué estas diferencias?
La pregunta no es una simple disquisición académica, pues de su comprensión derivan o al menos debieran derivar decisiones de las que dependen vidas.
Por ejemplo: El primer pico en la curva de casos a nivel nacional reflejó principalmente la situación en la Región Metropolitana. Actualmente, esta región apenas ha comenzado un alza, cuyo pico no podemos anticipar. El alza de casos se debe, en cambio, a la suma de personas positivas en regiones de menor tamaño. El panorama de alza de casos a un nivel inusitado que hoy vuelve a ocupar los titulares puede incluso hacerse más abultado si esta alza incipiente en la Región Metropolitana se traduce en una dinámica similar a la de la región de Antofagasta, que pese a la baja actual, experimentó un pico muy alto.
En esta pandemia, nuestro hábitat colectivo, el mundo entero, es también un gran laboratorio en el que estamos inmersos y lo que aprendemos ahí tiene repercusiones en la vida colectiva. La observación de estas diferencias tan notorias y la búsqueda de su origen puede entregarnos aprendizajes que ayuden a controlar la trasmisión de un virus con potencial pandémico y una razonable capacidad de mutar con quien nuestra especie está acostumbrándose recién a convivir.
Es este el tipo de preguntas que debemos comenzar a responder. Hay un amplio espacio para el aporte de diferentes disciplinas científicas ante esta incógnita. Al menos es algo más prudente que hacer que sentarse a esperar que las vacunas funcionen.
¿Hay efecto vacaciones?
Otra de las cosas que se ha dado por hecho en la discusión es la relación entre las fiestas de fin de año y las vacaciones, especialmente estas últimas, con el aumento desmedido de los casos.
Una mirada a la Figura 4 nos muestra que, desde una perspectiva agregada, nacional, el alza de los casos se venía produciendo desde bastante tiempo antes. Son varias regiones las responsables de esta alza y todas ellas habían comenzado un alza sostenida mucho antes de fin de año (en torno a la semana 50).
De hecho, una de las cosas más llamativas de ese momento es que luego de un pequeño pico alrededor de año nuevo, se produce una bajada bastante notoria por varias semanas. Este comportamiento a nivel nacional está presente en gran parte de las regiones, tanto entre aquellas con un patrón más cercano a la forma de dos olas, como entre las “anómalas”, que tienen más bien un crecimiento sostenido.
En una situación así cabe preguntarse si este comportamiento puede deberse a un efecto artificial, por ejemplo, de diferencias en la realización de PCR. Efectivamente, como vemos en la Figura 4, la curva de las PCR tiene un comportamiento muy similar durante el verano 2021, con el ligero desfase temporal entre el inicio de síntomas y la realización del examen.
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Podríamos quedarnos tranquilos con la explicación de los PCR: Si se hacen menos exámenes, se detectará menos.
Sin embargo, aquí surge otro dato que plantea interrogantes que podrían dar claves para el control de la epidemia: La curva de muertes también sigue un patrón similar, con el esperable desfase en el tiempo. Lo importante de este dato es que Chile tiene un riguroso sistema centralizado de registro de fallecimientos. Si se registra una fluctuación en las cifras de fallecidos, podemos asumir que la observación anterior no es un mero producto de diferencias en la cantidad de exámenes.
Cabe preguntarse, entonces, por la razón del declive de la tendencia ascendente de los casos entre las dos olas, que -como vimos- no obedece a un efecto matemático de conjugación de tendencias discordantes, sino que más bien se repite en gran parte del país.
El comportamiento de aquel periodo no obedece a los efectos de la vacunación, pues este proceso estaba en ese entonces en un grado muy precoz. Entonces ¿Cuál es el origen de esa bajada tan particular en los exámenes, los casos y las muertes?
Esta pregunta también merece nuestra atención, por la posibilidad de descubrir factores que cambian tendencias y aprovecharlas favorablemente.
De hecho, a propósito de la pandemia se han tomado medidas tan radicales como postergar las elecciones. Resulta interesante mirar la situación posterior al plebiscito del 25 de octubre, para ver si tuvo alguna repercusión. Las semanas 46 a 49 de 2020, el mes de noviembre, son particularmente favorables en sus cifras. Al parecer, la decisión actual no se basó en nuestra propia experiencia anterior.
Baja letalidad
El aumento notorio de los casos y las emotivas historias de los equipos de salud transmiten una imagen de crisis total, reproducida en medios y redes sociales. Sin embargo, debemos observar también con atención la otra cifra que, junto a los casos, nos da una idea más global del estado del problema: las personas que fallecen.
Un ejercicio muy simple, de graficar juntos la incidencia de casos y las muertes (Figura 5) ofrece una primera sorpresa.
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Si bien ambas curvas mantienen una evidente similitud en su forma general , la curva de personas fallecidas sufre un alza mucho menor (cabe señalar que la curva de muertes tiene dos alza anormalmente abruptas, debido a correcciones de cifras por parte del Minsal en esas fechas).
La Figura 6 muestra lo mismo, pero desplazando los casos dos o tres semanas, para ajustar los tiempos aproximados entre la detección de un caso y su eventual fallecimiento.
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Si se revisa la letalidad de la enfermedad (cuántos de los casos fallecen) se encuentra una amplia variación en el tiempo. Mientras la primera gran alza de casos arrojaba cifras por arriba del 3%, a mediados del 2020, la semana posterior al año nuevo, alcanzamos una letalidad de 0,96%.
En la Figura 7 podemos ver el comportamiento de la letalidad en el período total de la pandemia en Chile (cabe señalar que -al igual que las muertes en números absolutos- este indicador se ve afectado por la incorporación de grupos de fallecidos en forma de actualización de cifras, luego de las denuncias por falta de transparencia).
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Es probable que en buena medida la mejora de la letalidad tenga que ver con la menor ocupación de camas UCI, lo que permite un manejo más adecuado para cada paciente.
La Figura 8 nos muestra la progresión en el tiempo del uso de camas UCI. El borde superior es la resultante de sumar todas las regiones en cada momento. Cada estrato corresponde a una región. Podemos ver el peso relativo de la Región Metropolitana en esta dinámica.
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Podemos decir, entonces, que la primera gran alza de casos a nivel nacional se vio acompañada de un alza importante de la ocupación de camas UCI y de la letalidad. Esta segunda alza en los datos agregados a nivel nacional, si bien ha tenido un alto impacto en la hospitalización en UCI, no ha tenido un reflejo proporcional en la letalidad. Por el contrario, esta se ha mantenido bastante más baja que antes.
La dinámica de las próximas semanas en regiones como Valparaíso será un indicio claro de lo que podemos esperar en un plano más general.
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Si repetimos la dinámica de mediados de 2020, los fallecidos aumentarán próximamente de forma proporcional. Si en cambio, mucha de la gente vulnerable, que otros años muere de influenza o neumonías de otro origen falleció de manera adelantada el año pasado, este efecto podría ser mucho menor y orientar ante escenarios futuros.
Cabe destacar que al ser la letalidad un indicador compuesto, susceptible de cambiar tanto por el numerador (fallecidos), como por el denominador (casos), es susceptible de variar si tenemos una mayor detección de casos.
La Figura 10 presenta la evolución temporal de la letalidad y las PCR realizadas. Si miramos esta figura en conjunto con la 4, vemos que esta explicación es plausible, como explicación de al menos parte de esta dinámica.
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La Figura 11 se muestra el llamado “canal endémico” de mortalidad, es decir, cuánto es el rango de muertes por cada 100.000 habitantes que esperamos para cada mes del año. Éstas se encuentran en el espacio entre las líneas verde y roja, con el promedio en amarillo.
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Constatamos que luego del gran aumento de personas fallecidas de mayo-julio 2020, la mortalidad se ha mantenido sostenidamente por encima de lo máximo esperable, pero sin grandes alzas. Cabe señalar que ese gráfico no incluye información de marzo, pues no está disponible, mes en que es esperable una nueva alza.
La línea fucsia, que representa todas las personas fallecidas en quienes no hubo una confirmación de Covid transita por debajo del límite inferior de mortalidad esperable a partir de julio de 2020. Esto implica que parte de la gente en quien se constata que tenía Covid al momento de fallecer, equivale a personas cuya situación de salud lleva a que otros años mueran por algún otro proceso desencadenante.
La banda entre la línea azul y la fucsia representa una mayor incertidumbre, ya que el diagnóstico de causa probable de muerte puede verse fuertemente influido por la mayor atención hacia síntomas respiratorios en el contexto actual. El área bajo la línea azul representa a todas aquellas personas que fallecieron sin que se hubiera constatado, ni se sospechara Covid, la que se mantiene consistentemente por debajo.
En total, estimamos la disminución de personas fallecidas por todas las otras causas que no son Covid confirmado en unas 2,800 personas (banda entre la línea fucsia y el límite Inferior, en verde), lo que sube a unas 9.600 personas, si excluimos tanto confirmados como sospechosos (banda entre la línea azul y el Límite Inferior, en verde).
El problema detrás de estas consideraciones sobre las muertes es que las cifras nacionales parecen confirmar muy fehacientemente que los resultados en letalidad dependen de que la carga del sistema hospitalario de mayor complejidad se mantenga en números azules. Un alza en los casos de manera sostenida en la Región Metropolitana, podría ser un factor clave de desestabilización, pues el sistema hasta ahora ha resultado bastante eficaz luego del alza de mediados de 2020. En ese momento de sobrecarga, esta puede generar un fenómeno de todo o nada con la llegada de más pacientes al “dilema de la última cama”.
La presencia de nuevas variantes del virus, con mutaciones que cambian su relación con una población ya parcialmente inmunizada, por vacunación o por enfermedad, puede estar en la base de algunos de los cambios que hemos hecho notar en este texto, principalmente, la dinámica del año 2021, en que la tendencia al alza de meses anteriores, que parecía quebrarse, retoma con fuerza en muchas regiones.
Ante este panorama, las vacunas distan mucho de ser una “bala de plata”
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