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Jueves, 13 de mayo de 2021
Presión sobre la atención primaria

En terreno de Santiago a Temuco: Así los Cesfam y Sars asumen labores de hospitalización para las cuales no están preparados

Maximiliano Alarcón G.
Lissette Fossa
Francisco Velásquez

Desde el año pasado que existen las Unidades de Observación Prolongada en Santiago, una suerte de servicio de pre-hospitalización. Ahora la idea empieza a extenderse a regiones dada la presión de la pandemia, pero existe preocupación entre el personal de salud primaria pues no ven las condiciones para asumir esa carga.

El 16 de junio de 2020, motivados por la alta cantidad de contagios de Covid-19, el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente publicó el protocolo de implementación de las Unidades de Observación Prolongada (UOP) en la Atención Primaria de Salud (APS), las cuales tienen el objetivo de atender a pacientes de bajo riesgo que sufran el mencionado virus u otra afección, para así no saturar las urgencias de los hospitales.

Esta iniciativa, que nació poco después de que no se concretara el hospital modular de Cerrillos que prometió el Ministerio de Salud, es la forma que se encontró para atender a las personas que mostraban una evolución preocupante en su contagio de Covid-19 pero que no tenían la gravedad suficiente en el momento para ser hospitalizadas. En el papel, una atención que no debía superar las 12 horas para definir si se deriva al afectado a un hospital o a su domicilio, dependiendo de su condición.

Pero la medida tuvo posturas críticas desde un principio. Por ejemplo, el Regional Santiago del Colegio Médico publicó un comunicado el 26 de junio de 2020 en el cual señalaban que “el cuidado de un paciente hospitalizado tiene altas complejidades en términos de recursos humanos y tecnológicos para lo cual la atención primaria no está implementada ni capacitada. Además, muchos centros ambulatorios no cuentan con servicios de alimentación, baños o redes continuas de oxígeno. Por lo tanto, hospitalizar en atención primaria pone en riesgo la calidad y la seguridad de los pacientes”.

Cinco días después de que se publicó el protocolo respecto de las UOP, los médicos Carla Bertossi, Cristóbal Carvajal, Jonathan Troncoso, Felipe Oyarzún y Juan Pablo Rubio, publicaron una columna de opinión en la que cuestionaban la implementación de esta medida, dado que se podía desatender la labor principal de la APS en la pandemia; principalmente el diagnóstico precoz, aislamiento, estudio de contactos o trazabilidad y seguimiento de los casos.

“El Ministro Paris se confunde pues ningún centro de salud primario ha sido diseñado para hospitalizar pacientes, ni existe la pre hospitalización como tipo de atención: una observación que se prolonga por días es una hospitalización no asumida. El cuidado es ambulatorio u hospitalario, lo gris es una ilusión”, señalan en el escrito.

Efectivamente durante 2020 el funcionamiento de las UOP en la Región Metropolitana fue algo complejo, registrándose incluso fallecimientos durante la observación. Este año en distintas comunas del país se han implementado nuevas unidades de este tipo, mientras que en otros lugares se está a la espera de que se concrete esta medida. 

La preocupación surge entre varios profesionales del país debido a que ya desde el principio de la pandemia la atención primaria ha realizado una labor intensa, principalmente en términos de detección y trazabilidad, lo cual además le ha significado a su personal diversas consecuencias psicológicas. Pero esta nueva tarea, sumada a la vacunación, de la cual también deben hacerse cargo, enciende las alertas respecto de cómo podría verse afectada la condición para los trabajadores de la salud y los pacientes que reciben la atención.

Para conocer esta realidad, INTERFERENCIA visitó distintos Centros de Salud Familiar (Cesfam) y Servicios de Urgencia de Alta Resolutividad (SAR) a lo largo del país, ambas unidades básicas de la atención primaria, desde donde se recogieron impresiones de funcionarios sobre las UOP, tanto de quienes ya las han experimentado como también quienes podrían verse enfrentados a esta medida.

La experiencia en Santiago

Uno de los primeros UOP en implementarse en junio del año pasado fue el del Cesfam Alejandro del Río, en Puente Alto. Se trata de  uno de los centros más grandes del país respecto a su infraestructura. Con cerca de 300 funcionarios, se ha visto forzado a adaptarse al ritmo de la urgencia que ha implicado la pandemia.

En junio del año pasado, Puente Alto implementó la UOP en este Cesfam, de manera pionera a nivel nacional, y ante el aumento de contagios del peak de la pandemia en 2020.

Finalmente esto provocó que el Cesfam esté prácticamente funcionando las 24 horas del día. Desde temprano en la mañana hasta las cinco de la tarde se atiende público como habitualmente se ha hecho, donde se incluye la atención a pacientes con síntomas leves de Covid-19. Pero la urgencia, el Sapu del Cesfam, sigue funcionando de 5.30 hrs hasta las 8 de la mañana del día siguiente. 

Así, con el avance de la pandemia y aprovechando ya la existencia del Sapu y de ambulancias en el Cesfam, la Municipalidad de Puente Alto aprovechó de implementar las UOP, que en la práctica implican la hospitalización de los pacientes con Covid-19. Son más de 50 camas de esta unidad, que dispone de oxígeno y otros implementos, aunque no llegan a ser camas UCI.

Desde que se implementó se han estado ocupando, y si el paciente empeora, se coordina el traslado de pacientes al Hospital Sótero del Río u otro hospital con disponibilidad. 

“Hubo un momento en que la fila para pacientes Covid, que es la entrada también para la unidad de observación prolongada, era larguísima. Se veía gente noche y día”, cuenta Sandra Moreau, secretaria de la asociación de funcionarios del Cesfam.

En el momento más fuerte de la pandemia en 2020, la unidad de observación prolongada estuvo casi llena, sin embargo nunca colapsó. Pero los funcionarios sí tuvieron que enfrentarse a nuevos desafíos. 

Uno fue el tema de los fallecidos.

Algunos pacientes, que habían empeorado en pocas horas, fallecieron en el Cesfam, lo que en general es poco común en periodo sin pandemia. Habitualmente, antes de la pandemia, el Cesfam atendía consultas más bien de medicina familiar, y el SAPU veía urgencias, pero que generalmente no implicaban hospitalizaciones. De hecho, no existía allí lo que se conoce como una cama de hospitalización, y mucho menos maquinaria UCI. Y tampoco había una morgue, por lo que cuando empezaron a fallecer los pacientes por Covid, no había un lugar adecuado para mantener los cuerpos. 

“Al principio los dejaban en una sala y uno tenía que pasar por ahí y era terrible, ver a los muertos ahí, esperando que llegara el Servicio Médico Legal a buscar el cuerpo. Pedimos que pudieran una cortina o algo que tapara el lugar. Bueno, al final, se habilitó el container que era de la basura. Se sacó la basura, y ahí se están poniendo a los fallecidos”, cuenta Katerine Montecinos, también dirigenta de la asociación de funcionarios.

El container al que se refiere Montecinos ha sido la morgue improvisada por meses. Recuerda que el día con más fallecidos del 2020 fue uno en que tuvieron tres personas muertas por Covid. El container está frente a la unidad de observación prolongada, en un estacionamiento que da en la parte posterior del Cesfam. Al lado de él, otro container más pequeño ha servido para los desechos médicos.

“Para nosotros es muy fuerte, porque piensa que acá no se muere un paciente que uno no conozca, al contrario, vienen personas con Covid que son los mismos que se atienden en el Cesfam por años, el señor que te vende pan afuera, la señora que viene todos los meses, el abuelo que conversa con el personal, que vive solo. Eso impacta psicológicamente, porque conoces a los usuarios”, explica Montecinos.

Al trabajo con pacientes Covid-19, se suman las atenciones programadas en el Cesfam, la trazabilidad que realizan, la vacunación por Covid y por influenza en estos últimos meses. Y además, las exigencias que hace el Ministerio de Salud (Minsal) con respecto a metas colectivas, asociadas a bonos, conocidas como PMG, que en medio de la pandemia se habían postergado, pero que este 2021 el Minsal volvió a exigir. 

Lo anterior ha llevado al colapso mental y físico de sus más de 300 funcionarios: actualmente cerca del 25% está con licencia, según la asociación de funcionarios del Cesfam indicó Montecinos a INTERFERENCIA.

La misma realidad viven otros Cesfam de Santiago, según comenta Carolina Espinoza, dirigente de la asociación de funcionarios de atención primaria, Confusam.

“Las camas no se convierten en UCI, sino en camas pre hospitalarias o unidad de observación prolongada, pero nosotros no tenemos instrumental ni ventiladores. Si se descompensa alguien no tenemos capacidad para atenderlo bien, tampoco los profesionales están preparados para eso”, explica Espinoza.

“Además no nos corresponde, sería un show querer aplicarlo en todas las Cesfam, y muchos alcaldes usan eso para hacerse campaña electoral”, agrega.

Un funcionario de un Cesfam de La Pintana, quien solicitó resguardo de su identidad, coincide con el diagnóstico de Espinoza.

“Acá se usan las camas de unidad de observación prolongada para estabilizar al paciente, se le administra un poco de oxígeno, el paciente queda acá hasta que se vaya a la casa o al hospital, de ahí se limpia esa sala, porque es una sala de hospitalización provisoria. Pero los pacientes se están descompensando por enfermedades crónicas, porque no se han monitoreado por la pandemia. Se nos muere gente en el SAPU, porque se descompensan. Y a veces son descompensaciones que necesitan atención hospitalaria, y no tenemos la capacidad de ver a esos pacientes y no alcanzan a llegar al hospital, que está lleno con pacientes con Covid”, comenta el funcionario.

En el Cesfam de Puente Alto, cuentan que además de no tener morgue, tampoco había espacios adecuados para la sanitización de funcionarios. Fue el caso de los trabajadores de las ambulancias, quienes aún deben desinfectar su ropa y manos en un espacio abierto al frío y a la lluvia, en el mismo estacionamiento.

Los funcionarios coinciden en que este escenario también ha generado estrés en los mismos pacientes y sus familias. 

“Estamos todos estresados, cansados y se suma trabajar el fin de semana porque el seguimiento de casos tienen que hacerse todos los días. Hacemos seguimiento de los pacientes con recursos propios, con horas extras, o los fines de semanas. Y es súmale que la gente está muy agresiva, te grita, te ofrece combos”, comenta el funcionario.

“También hemos visto a la gente más estresada, más prepotente… antes nos aplaudían, pero ahora la gente ha perdido el susto a la pandemia, nos han llamado flojos algunos usuarios”, comenta Fabiola Vivar, presidenta de la asociación de funcionarios del Cesfam Alejandro del Río.

Actualmente, en el Cesfam de Alejandro del Río, son 30 las camas de la unidad de observación prolongada que están siendo usadas, de un total de 50. Sin embargo, muy pocos Cesfam tienen esta unidad y a los profesionales necesarios, además del espacio para instalar estas camas. 

Curicó más complicado que Talca

El Servicio de Alta Resolutividad Aguas Negras, es el recinto de salud donde llegan los pacientes que presentan síntomas respiratorios producto del Covid-19 en la comuna de Curicó. En la ciudad no hay UOP, pero este servicio es lo que más se le parece, dadas las circunstancias de la realidad de la pandemia en la ciudad. 

El día martes 13 de abril la sala de espera estaba llena de personas que demandaban atención de urgencia, muchas de ellas habían regresado por segunda o tercera vez, puesto que sus síntomas se habían agravado.

Marcela Toledo, es la enfermera jefa del SAR de Aguas Negras y encargada de la red de urgencia de Curicó. Su función la mantiene en turnos que pueden llegar a las 24 horas, ya que por la emergencia han tenido que extender los horarios para dar respuesta a los más de 62 mil contagios que se encuentran activos en la región. 

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Marcela Toledo
Marcela Toledo

“Existe un colapso total de las camas UCI para pacientes críticos, el hospital está en su máxima capacidad”, relata la enfermera.

Después del terremoto de febrero de 2010 el Hospital de Curicó quedó con un daño estructural que hoy mantiene funcionando solo la mitad del edificio. El proyecto para construir el nuevo centro asistencial comenzó su construcción en 2016 y a la fecha aún no está operativo. Por lo mismo, es que “en lo que queda del hospital se han habilitado todas las camas posibles, pero ya no hay más capacidad”, afirma Toledo.

Las instalaciones del SAR se encuentran repletas de personas. Según la enfermera esto es constante. “Al principio de la pandemia no fue tan duro como ahora. Los equipos de salud están desesperados por no poder dar al paciente una atención que realmente sea rápida. No queremos que nuestros curicanos salgan de la región. Pero tenemos todo colapsado, tenemos un sistema que no da abasto con todos los contagios que siguen aumentando, tenemos un hospital que tiene pocas camas”.

Sumado a esto, “hemos tenido pacientes que se han complejizado. Hay momentos en que los pacientes no se recuperan con nuestra atención. Empeoran. En esos casos tenemos que dejarlo aquí hasta que se desocupe una cama en el hospital. Ahora el paciente se queda con nosotros por más horas. No es digno tener a un paciente en una ambulancia, preferimos que esté aquí en resguardo hasta que tenga una cama segura y digna”.

Según la profesional, dentro del SAR Aguas Negras hay una sala habilitada para los pacientes Covid, sin embargo ésta no cuenta con la complejidad de instrumentos de una un UCI, por lo que la atención es limitada y aún así es lo único con que cuentan los pacientes.

La realidad de Curicó donde sus centros de atención primaria están colapsados contrasta con la realidad de Talca donde el Centro de Salud Familiar Las Américas y el Cesfam La Florida. Aún cuando sus directoras no quisieron entregar declaraciones a INTERFERENCIA, este periódico conversó con parte del personal  que relató que en dichos lugares aún no se han habilitado Unidades de Observación Prolongada, ni tampoco han llegado al colapso, ya que estos centro siguen funcionando con sus antiguos horarios.

San Carlos y Chillán 

El Centro de Salud Familiar Teresa Baldechi de San Carlos ha experimentado un aumento exponencial de los casos Covid en la comuna. Así lo relata el enfermero Renato Muñoz: “ En agosto de 2020 comenzamos con el equipo Covid, durante ese mes recibí 75 llamadas. En diciembre fue tranquilo, aún así recibí 215 llamadas. Mientras que en enero esto aumentó exponencialmente, fueron 500 llamadas y en marzo llegaron a unas 800, todas relacionadas a atención Covid. Cuando cortaba una llamada tenía otras 53 perdidas”.

 “El director está en este momento en el Servicio de Salud Ñuble presentando el plan para implementar la Unidad de Atención Prolongada, con el fin de descongestionar la urgencia del hospital comunal”, dice Muñoz, pues según cuenta ya no quedan camas UCI en el Hospital de San Carlos, lo que obliga a este Cesfam a ser una alternativa para implementar camas e internar pacientes, y así aliviar la carga del hospital.

Según el enfermero se hace fundamental implementar la UAP. Sin embargo, tendrá un costo mayor, puesto que en San Carlos no hay atención de urgencia ni alta resolutividad en los servicios de salud primarios.

“Nosotros hacemos lo humanamente posible, pero faltan recursos humanos para atender óptimamente a los pacientes. Aunque siempre estamos intentando responder a todas las demandas, no damos abasto para todo los que consultan”, explica Muñoz.

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Renato Muñoz.
Renato Muñoz.

En Chillan, según Víctor González, Coordinador del SAR Violeta Parra, no se ha tenido que habilitar una UAP. Sin embargo, INTERFERENCIA constató en terreno que la urgencia de este SAR se encontraba repleta de personas y según comentaron funcionarios del turno de noche este era el escenario diario.

Según personal del Hospital Clínico de Chillan Herminda Martín, que se encuentra contiguo al SAR, las camas de alta complejidad del centro asistencial ya están ocupadas en su totalidad por lo que es cosa de tiempo para que los servicios primarios tengan que habilitar camas para descongestionar el hospital.  

El UAP de Hualpén

El pasado 27 de marzo comenzó a funcionar la UOP del SAR Hualpencillo, ubicado en la comuna de Hualpén. Este fue el primer lugar de la Región del Bío Bío en donde se implementó esta medida, por lo mismo, actualmente su funcionamiento es estudiado por otros recintos, como el Cesfam Víctor Manuel Fernández -el más grande en Concepción-, con el fin de preparar las unidades que se instalarán en este y otros establecimientos.

INTERFERENCIA conversó fuera de micrófono con funcionarios del SAR de Hualpencillo, quienes relataron cómo ha sido hasta ahora la puesta en práctica. 

Relatan que la implementación consistió en reasignar la utilización de espacios del Cesfam para instalar siete camillas. Asimismo, se agregó un médico, un enfermero y un tens. 

“Esto ha brindado que el tránsito sea más fluido para los pacientes que necesitan observación. No nos ha afectado como urgencia, el cesfam también ha podido reubicar sus labores de buena manera. Antes, para la observación de los pacientes, solo teníamos unos sillones, lo que era más incómodo”, dice una fuente.

Los funcionarios señalan que de momento no se han visto complicaciones con los pacientes. Especifican que nunca se han llenado las siete camas disponibles y que el paciente de Covid-19 que más tiempo estuvo en observación fue durante 6 horas. Asimismo, agregan que la trazabilidad tampoco se ha visto afectada, puesto que en este sentido la labor de quienes trabajan en el SAR sólo llega hasta la detección y luego es el Cesfam el que se hace cargo en conjunto con la Seremi de Salud.

“La carga laboral acá es alta, porque además de atender a nuestros pacientes nos derivan desde otros recintos. En conversaciones de grupo nos preocupa la actividad que venga en invierno, puesto que el año pasado la gente que tenía consultas ajenas al Covid-19 no venía, para así prevenir un contagio, pero eso ha cambiado este año y ha aumentado la carga”, dice una fuente respecto del agotamiento de los funcionarios.

Temuco

En ninguna de las comunas de la Región de La Araucanía existe una UOP ni hay señales de que se implemente en el corto plazo. Sin embargo, nuestro medio visitó algunos establecimientos para conocer la percepción que se tiene respecto de la hospitalización en la atención primaria. Esto, en atención a que la Región es una de las que experimenta una de las mayores alzas de contagios. 

INTERFERENCIA conversó con Hans Redel, enfermero coordinador del SAR del Consultorio Miraflores de Temuco, quien sostuvo que -por la infraestructura del recinto- la hospitalización de emergencia no es una buena opción para este centro asistencial.

“La atención primaria nunca debería tener hospitalización, porque no tenemos las condiciones. Al menos en este establecimiento no se han dado las características de este tipo de pacientes, las derivaciones que han llegado han sido adecuadas por lo que quienes posteriormente son derivados al hospital siempre terminan su atención en el hospital”, dice Redel. 

Lo que sí hemos tenido son pacientes que han estado turnos completos con nosotros, esperando derivación o resultado de exámenes. La mayor dificultad es que acá no tenemos ningún tipo de alimentación. Acá estamos limitados sólo a los medicamentos de urgencia, a la atención inmediata, pero no a la mantención”, dice.

En tanto, en otros establecimientos de la ciudad, como el SAR Pedro de Valdivia o el Cesfam Amanecer, ven lejana la posibilidad de que se implemente una Unidad de Observación Prolongada.

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