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Martes, 22 de septiembre de 2020
[Columna académica]

Contar bien los muertos: una tarea epidemiológica pendiente

Aníbal Vivaceta
Sebastián Espinoza
Nicolás Schiappacasse

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Mapa del geógrafo Juan Correa (Centro Producción del Espacio - CPE-UDLA)
Mapa del geógrafo Juan Correa (Centro Producción del Espacio - CPE-UDLA)

En este artículo, este equipo epidemiológico analizó las series de datos de defunciones en Chile, tanto actuales, como históricas, y encontró antecedentes que permiten pensar que durante la pandemia la gente no muere de lo que el Minsal dice que muere. Si antes se sub registraron los casos Covid-19, es posible que ahora la situación sea la contraria, y se atribuya al virus casos que no son.

Los dos indicadores fundamentales para sopesar si una enfermedad con capacidad para propagarse por nuestro interconectado mundo requiere una preocupación especial, son: qué cantidad de personas enferman con suficiente severidad para requerir algún tipo de atención sanitaria que pueda hacerse crítico y qué cantidad de personas fallecen… 

…la tentación tras los puntos seguidos es completar la oración con un “... por tal o cual enfermedad”, en este caso Covid-19.

Sin embargo, cuando analizamos las muertes en un país, en una situación de pandemia como la actual, que ha trastocado las funciones de todo el sistema de salud, cabe preguntarse no sólo cuántas personas han muerto debido a que adquirieron Covid-19, sino también cuántas han fallecido por otras causas, o que -al menos- así hayan quedado registradas.

A pesar de que la discusión en Twitter ha reducido las interpretaciones a lo que soporta un hilo de tweets, podemos volver a la metodología más tradicional -un artículo- para entender cuánta gente esperaríamos que falleciera en un momento. 

No se trata meramente de comparar un año con otro. La población crece anualmente hasta ahora (aunque a partir del censo abreviado 2017 el INE proyecta una progresiva reducción de la población en los próximos años), y las cifras fluctúan mes a mes. De hecho, hay una clara estacionalidad, con mayor mortalidad en los meses de invierno, independientemente del hemisferio.

Este no es un tema nuevo para la epidemiología. Tenemos herramientas para hacernos cargo del problema de dilucidar de qué muere la gente en medio de una pandemia:

Primero es necesario dar cuenta del crecimiento anual de la población, y calcular cuántas personas mueren al interior de ella. Para comparar poblaciones distintas, se usan tasas en múltiplos de 10, según comodidad o costumbre, pero con el propósito de llegar a números enteros comprensibles y que permitan ver fácilmente las diferencias. En nuestro caso utilizamos la mortalidad por cada 100.000 habitantes, usada habitualmente a nivel internacional.

En segundo lugar, para hacernos cargo de las variaciones del número de casos entre diferentes años, utilizamos el promedio de varios años, y un rango de variación aceptable del promedio, hacia arriba y hacia abajo; en este caso, el intervalo de confianza.  

Por último, para dar cuenta del ciclo anual, hacemos ese proceso subdividiendo el año completo, en meses.

De tal modo, lo que obtenemos es un promedio y un intervalo de confianza de las mortalidades de varios años atrás para cada mes, con lo que podemos saber si los fallecidos en un determinado período están dentro de un rango esperable o no. A esta herramienta, le llamamos Canal Endémico.

 

Si queremos usar este Canal Endémico que nos muestra un comportamiento mensual esperado, sin pandemia, lo que debemos hacer es compararlo con cifras del período en cuestión, en este caso 2020. En ese proceso de comparación, se establecen diferencias de mortalidad entre lo esperable (el rango del Canal Endémico) y lo observado en 2020, pudiendo establecerse una diferencia mensual de personas fallecidas.

Este método, que puede sonar engorroso e incluso puede ser objeto de desconfianza, es una manera mucho más adecuada de estimar cuántas personas más o menos personas han fallecido por determinada causa, o en total.

El Ministerio de Salud (Minsal) ha puesto a disposición bases de datos de mortalidad de años anteriores y actuales. Para este trabajo, utilizamos esos datos entre enero de 2016 y julio de 2020. Si bien los años 2019 y 2020 están rotulados como datos provisionales, el eficaz trabajo codificador del equipo del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), hace que las variaciones de estos datos, con cada actualización, sean mínimos, con lo que podemos asumirlos como bastante confiables para hacer estimaciones.

El DEIS proporciona también cifras oficiales de fallecidos por Covid-19, que se dividen en dos categorías: Covid Confirmado y Covid Sospechoso.

Podemos ya, por lo tanto, comparar los datos del año 2020 con los del Canal Endémico, ingresando la variable de los fallecidos atribuidos al Covid-19, conforme esas dos categorías (Confirmados y Sospechosos).

Efectivamente se observa un aumento de fallecidos totales (línea naranja). Sin embargo, cuando comparamos esos totales con las cifras de muertes esperables para cada mes, y aquellas que se atribuyen a Covid-19, nos llevamos más de una sorpresa.

Si restamos los fallecidos totales de las personas cuya muerte se atribuye a Covid-19, sea como caso confirmado o como sospechoso, teóricamente tendríamos aquellas personas que fallecieron por otras causas. Lo sorprendente es que ese indicador, representado por una línea amarilla, está por debajo de las muertes esperadas del Canal Endémico, y además, disminuyendo de manera creciente, mes a mes. Esto se observa claramente para los meses entre abril a julio. 

Esta situación es aún más sorprendente cuando al total de fallecidos por cada mes le restamos solo los fallecidos por Covid-19 confirmados, con lo que debiéramos obtener un conjunto de personas que murieron por otras causas y -tal vez- Covid-19, aunque sin seguridad, pues no hubo un test PCR positivo de por medio, aunque sí hubo síntomas. Ese conjunto está representado por la línea negra del gráfico anterior.

Este conjunto arroja una cifra que está por sobre el máximo de muertes esperadas en mayo y junio, pero que baja a un valor bastante menor, al mínimo esperable, en julio.  

La siguiente tabla resume estos datos:

 


Normalmente, se asume que cualquier medida que restrinja los movimientos, debiera tener un impacto en las muertes por accidentes asociados a la movilidad. De tal modo, al mirar las cifras de causas externas de mortalidad, que incluyen esos accidentes, es posible constatar que entre marzo y julio de 2020 las muertes por dichas causas estuvieron 257 casos bajo el promedio y 126 bajo el mínimo esperable.  

Despejado aquello, queda entonces por explicar gran parte de la baja de mortalidad en causas No Covid.

Las mayores diferencias se producen en causas de muerte por tumores, con 1.407 casos bajo el promedio esperable y 1.073 casos bajo el mínimo esperable, al comparar 2020 con los años anteriores en el período marzo - julio. Asimismo en causas de muerte por enfermedades del sistema circulatorio, en cuya categoría cabe destacar la baja a 1.350 casos bajo el promedio y 739 bajo el mínimo esperable, entre 2020 y los años anteriores, la que se produce fundamentalmente en julio. 

También se registran bajadas importantes en las causas de muerte por enfermedades del sistema digestivo, con 448 personas fallecidas bajo el promedio y 305 bajo lo mínimo esperable; las enfermedades del sistema respiratorio, con 1.059 bajo el promedio y 196 bajo el mínimo esperable, a lo que hay que considerar que este tipo de fallecimientos se incrementa fuertemente en invierno. Las enfermedades infecciosas y parasitarias -por su parte- registran sólo 176 casos bajo el promedio y 84 bajo el mínimo esperable. Asimismo, muestran una tendencia sostenida a situarse bajo el promedio las enfermedades del sistema nervioso central y las del sistema circulatorio.

¿A qué pueden deberse todas estas variaciones, habitualmente excluidas del debate actual sobre las muertes en pandemia? 

La agitación de Twitter suele dar por sentado que los fallecidos por Covid-19 simplemente se suman a lo que ocurre normalmente en torno al Canal Endémico. Sin embargo, se observa que existe un notorio efecto de sustitución en las cifras, en el que -probablemente- las causas de muerte No Covid están siendo reportadas en la cifra de Covid Sospechoso, abultando el número total de decesos asociados a la infección.  

Una de las posibles explicaciones tiene que ver con la forma en que se generan los certificados de defunción para personas que fallecen en la casa. Normalmente, quien lo emite cuenta con información de fuentes secundarias, como la familia. A esta se le pregunta por la situación previa de la persona. Tomemos el ejemplo del padre de uno de los autores de esta columna, quien falleció de cáncer de próstata a los 89 años en agosto de 2019. Como es frecuente, cuando las personas están tan deterioradas en su salud, tuvo algo de tos durante sus últimos días. No es posible descartar, entonces, que en una situación de pandemia, que produce una mayor atención a la sintomatología respiratoria, este interrogatorio post mortem detecte, con mayor frecuencia, cuadros clínicos que pueden hacer sospechar el Covid-19, y que eso quede registrado en el certificado. 

De tal modo, en el momento actual, hasta se podrían producir incentivos para la sobrerrepresentación, como reacción al periodo de Jaime Mañalich como ministro de Salud, cuando se escondieron datos de mortalidad.

Otra hipótesis -que no contradice lo anterior- es que se estuvieron produciendo fallecimientos de personas que se encontraban en una situación muy desmejorada, acelerados porque enfermaron de Covid-19, siendo que -algunas de ellas- habrían fallecido de todas formas este año por otras causas, como por ejemplo, la influenza u otros virus respiratorios en el periodo invernal. 

En tal caso, se explicaría la baja en las muertes esperadas por otras causas, pero, cuando acabe el año 2020, debieran netearse en la cifra de muertes totales esperadas.

Despejar ambas hipótesis es relevante, pues es una forma de evaluar el daño efectivo producido por Covid-19, despejando alguna posible exageración en las atribuciones Covid-19 sin PCR y aquellos casos Covid-19 que solo fueron un acelerador de muertes en un rango de meses, y que al final del año no debieran afectar la mortalidad total anual.

Solo como ejercicio preliminar, no concluyente, entre marzo y julio fallecieron 7.057 personas con PCR positiva. Si sumamos a esa cifra, la diferencia entre las muertes sin PCR positiva con el promedio de muertes totales esperables para cada mes (que muestra el comportamiento pre-pandémico), tenemos 7.456 casos; sólo 399 personas más. 

Lo anterior implica que gran parte de los casos rotulados como Covid Sospechoso caen en el espacio de incertidumbre, el que no solo nos hace cuestionar la prolijidad del manejo de datos, sino que también la fiabilidad del método de registro que parece tan sólido como el certificado de defunción.

 

Los autores de esta columna académica pertencen al colectivo aquihayunproblema.cl, el cual se conforma por el epidemiólogo Aníbal Vivaceta, por el bio-estadístico Sebastián Espinoza y el ingeniero biomédico llamado Nicolás Schiappacasse. Todos ellos parte de la Universidad de Valparaíso.

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Comentarios

Comentarios

Esto es muy interesante... Felicitaciones por abrir la discusión a versiones poco difundidas sobre la pandemia !!! Pero el enlace al final de la nota (aquihayunproblema.cl) no abre... podrían arreglar eso por favor? De nuevo felicitaciones por Interferencia !!!

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