La Corte Suprema ya dictó una sentencia en noviembre de 2022, la cual obliga a las isapres a devolver un monto calculado por la Superintendencia de Salud en US$1.400 millones mal cobrados a los afiliados por la aplicación de la tabla de factores. Antes de eso, la Suprema ya había dictado una sentencia que dejó sin efecto las alzas al precio base de los planes de salud cobrados a los cotizantes.

Sin embargo aún pende la resolución de la Corte Suprema respecto de las alzas en la prima GES de los planes de salud, sentencia que según diversas informaciones tendría que emanar desde el máximo tribunal dentro de poco tiempo. 

Interferencia conversó con David Debrott, ex jefe de Estudios y Desarrollo de la Superintendencia de Salud, para conocer el alcance y la naturaleza del problema que tiene que solucionar esta nueva sentencia, la cual ha sido denominada por la prensa como un eventual “tercer supremazo”, el cual podría ser fatal para la industria de las aseguradoras privadas de salud.

- Explícanos sobre las materias que tocará esta tercera sentencia de la Corte Suprema, y en qué se diferencia de las anteriores.

- Lo primero que hay que entender es que la isapre establece el precio de los planes en base a una suerte de precios parciales. El precio total que la persona paga está constituido por el precio de GES; está constituido por el precio del Plan Complementario (que es lo que se ha discutido en los últimos meses sobre tabla de factores); también está constituido por un precio del CAEC, que es un seguro catastrófico que tienen las isapres y se cobra aparte; y eventualmente hay gente que paga otro precio por beneficios adicionales, para acceder a farmacias, gimnasios, etc. Entonces, cada uno de estos precios forman el precio total, que la persona lo paga con la cotización voluntaria y con la cotización obligatoria, como un solo precio final.

El precio del Plan Complementario, que es lo que ha estado en discusión en el último tiempo, tiene un mecanismo de reajuste regulado. Es decir, entre un año y otro, si la isapre quiere subir el precio base (que es el que se multiplica por la tabla de factores con lo cual se llega al precio final del Plan Complementario), esta alza está regulada hace algunos años, debido a procesos de judicialización que hubo desde el año 2008. Eso significó que se hiciera una ley que dice que el máximo que las isapres pueden subir está dado por el promedio de las alzas de los costos del conjunto de las isapres. De esa forma pueden trasladar esas alzas de los costos que tienen las isapres a los cotizantes.

Al no tener regulación, las isapres plantean "lo que no me dejaron subir por el Plan Complementario o por tablas de factores, yo se lo voy a cargar completo al precio GES". Aunque no tenga nada que ver con los costos del GES, pero lo hacen igual porque no tiene regulación.

Este mecanismo dio origen a dos fallos el año pasado. Un fallo es el más conocido recientemente y ha estado en discusión porque tiene que ver con la deuda millonaria [de US$1.400 millones] que es el fallo de noviembre de 2022 sobre la tabla de factores. Pero antes, hubo un fallo de la Corte Suprema sobre el alza de los precios base. Y ahí también la Corte Suprema dictó un fallo de carácter general que estableció que no podían pasar de tal alza mediante un indicador en específico.

Aparte de esto, está el precio GES, el cual no tiene regulación. Ahora bien, la isapre puede aumentar el precio GES solamente cada tres años, lo cual coincide con los decretos GES, que son estos decretos que aumentan la cantidad de enfermedades cubiertas por el GES entre otras cosas. 

Cuando se dicta ese decreto, la isapre puede subir el precio, y lo puede subir sin ninguna regulación. Entonces lo que pasa es que las isapres, sobre todo en los últimos dos años, están ocupando ese precio como una variable de ajuste del precio total. Porque al no tener regulación, las isapres plantean "lo que no me dejaron subir por el Plan Complementario o por tablas de factores, yo se lo voy a cargar completo al precio GES". Aunque no tenga nada que ver con los costos del GES, pero lo hacen igual porque no tiene regulación. Entonces el año pasado cuando se aumentaron las primas GES, hubo isapres que aumentaron más del 140 por ciento.

- ¿Cómo funciona eso en el sistema público?

- El GES en el sistema público se financia con los mismos recursos con los que se financian todas las prestaciones, por lo tanto, a las personas en el sistema público no se les cobra una prima GES aparte. Pero cuando se creó el GES, a las isapres se les permitió cobrar una prima aparte.

De hecho, una derivada que pasa bien desapercibida del fallo de noviembre del año pasado sobre tablas de factores tiene que ver con este problema. Ese fallo dice que las isapres no les pueden cobrar Plan Complementario a los nonatos y niños hasta los dos años de vida. ¿Por qué? Porque cuando se creó el GES, muchas de las prestaciones que utilizan los niños en ese periodo, entre el parto, incubadoras, y otros problemas de salud propios de esa etapa de la vida, pasaron a ser parte del GES. Entonces no es posible que te estén cobrando el precio GES por un niño y además el Plan Complementario, porque hace lo mismo que hace el GES. Entonces, en el fondo, las isapres han estado cobrando dos veces por el mismo riesgo asegurado.

El precio de prima GES, como no está regulado, la isapre lo ocupa para equilibrar sus problemas financieros. Y no tiene ningún fundamento con los costos del GES de las isapres, porque de hecho, la utilización de la red GES en isapres es bajísima. De cada 100 atenciones por problemas de salud GES, apenas el 15% se atienden por red GES y el resto por Plan Complementario. Entonces, el valor que te cobran no tiene ninguna relación con los costos.

La prima GES también se ha judicializado, entonces también hay recursos de protección presentados en los que las cortes han fallado a favor de las personas, y ahora está pendiente una sentencia de la Corte Suprema sobre este tema.

En este sentido yo he sido bien categórico desde hace mucho tiempo. El problema financiero en las isapres es muy anterior y no tiene ninguna relación con el fallo de noviembre de las tablas de factores.

Lo que uno espera por una cuestión más o menos lógica es que se aplique el mismo criterio de dictar un fallo de carácter general, por lo cual lo más probable es que se le impida a la isapre seguir cobrando este precio sin regulación. 

Lo más probable es que se obligue a la Superintendencia y al Gobierno a regular mediante una ley las alzas del precio GES. Eso significaría un proyecto de ley para obligar a la Superintendencia a tomar medidas para contener las alzas. Y lo más probable es que ante esta situación en la que no hay regulación, todas estas alzas son nulas y de aplicación general para todos los usuarios y tengan que bajar los precios.

- ¿Esto tendría efectos retroactivos como la sentencia sobre tabla de factores?

- No estoy seguro si retroactivo, porque ese tema se hizo retroactivo debido a que en 2010 el Tribunal Constitucional dictó la sentencia de inconstitucionalidad de las tablas de factores. Y la Corte tomó el tema el 2019 porque la Superintendencia emitió una circular que estableció una tabla de factores única. Entonces la Corte dijo "hay un problema desde el 2010, y el 2019 la Superintendencia lo resolvió dictando esta tabla. Por lo tanto desde ese momento vamos a contabilizar que existe una deuda".

En el caso del GES yo creo que es distinto, porque no hay un problema que venga desde el 2010 o de antes, entonces lo más probable es que sería de aquí para adelante. Quedarían sin efecto las alzas, y la Superintendencia tendría que regular cómo se hacen estas alzas, y a lo mejor habría que discutir todo de nuevo, porque estas alzas las empezaron a hacer el año pasado.

- ¿Entonces el efecto para las isapres sería más bien respecto de los ingresos futuros que tendrán?

- Claro, tendrán menos ingresos. Y para ponerle cifras. Si uno dijera que la Corte establece que las alzas de precios GES pueden estar entre un 3% y un 5%. Esto sin contar inflación, porque todo esto es en UF, de manera que la inflación ya está considerada. Si la Corte estableciera ese criterio, y la Superintendencia da una instrucción en ese sentido, las alzas que fueron de un 140% tendrán que recortarse hasta el rango de entre 3% y 5%. Entonces es mucha la plata que está en discusión.

- ¿Cuáles serían los efectos financieros de esta decisión para las isapres?

- En este sentido yo he sido bien categórico desde hace mucho tiempo. El problema financiero en las isapres es muy anterior y no tiene ninguna relación con el fallo de noviembre de las tablas de factores.

Esto viene por lo menos desde septiembre del año 2021, durante el Gobierno anterior, cuando empieza el tema de las liberaciones de garantías. Ya esos son síntomas de que hay un problema mayúsculo desde el punto de vista financiero que involucra prácticamente a todas las isapres. Respecto del fallo de tablas de factores de noviembre de 2022, todavía no se aplica nada, absolutamente nada, no hay ningún efecto financiero de eso aún. Entonces la aplicación de la sentencia tendría un efecto absolutamente demoledor para la situación financiera de las isapres. O sea, las isapres no tienen ninguna posibilidad de salir a flote, y por lo tanto el único camino o la única trayectoria es que quiebren.

Ahora, obviamente si se dicta una ley o se hace una reforma constitucional que las rescate y las salve, eso es una cosa totalmente distinta. Porque ahí lo que estoy haciendo es que estoy evitando intencionalmente que las isapres cumplan con el fallo. Por lo tanto el efecto buscado es que no paguen esa deuda y generar las condiciones para que sigan adelante. Pero si se aplica el fallo tal cual está, las isapres están quebradas. Este fallo que debiera venir por el GES le aporta otro tanto más a eso. Pero no es algo tan significativo respecto de la situación en la cual ya están.

Y el impacto que tiene, principalmente, es que una variable de ingresos que las isapres podían controlar a su antojo, porque podían subir lo que querían el precio incluso para financiar la parte que no es del GES, debiera quedar regulada en los términos que conocemos, como son las regulaciones. Esto es, en el sentido de que estas alzas tengan que tener alguna relación con los costos, y eso significa una limitación muy importante.