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Martes, 20 de octubre de 2020
[Columna académica]

Mortalidad, letalidad y pobreza: El juego de la avestruz

Alonso Silva

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Carpa del Hospital San José, junio de 2020
Carpa del Hospital San José, junio de 2020

El doctor en física Alonso Silva desdice al ministro de Salud, Enrique Paris, quien descartó que haya una mayor letalidad asociada a la pobreza multidimensional. Paris había antes respondido a Silva, quien puso en discusión la siguiente pregunta: ¿En Chile, por ser pobre, hay más posibilidades de morir de Covid-19? 

El lunes 28 de septiembre, ante la Comisión Investigadora de la Cámara de Diputados sobre la actuación del gobierno en la crisis sanitaria, el presidente de la comisión, Jaime Mulet (regionalista), preguntó al ministro de Salud Enrique Paris sobre un reciente reportaje donde se señala que una persona de Cerro Navia tiene hasta cuatro veces más probabilidades de morir que otra de Vitacura.

Ante la consulta, el ministro respondió que “la verdad es que cuanto más pobreza hay, hay más posibilidades de contagio, pero no más posibilidad de mortalidad, o no hay una relación entre la letalidad y la pobreza, porque eso significaría que los pacientes son atendidos de forma discriminada según su lugar de origen”.

Sobre la discusión de mortalidad, letalidad y pobreza ha habido bastante confusión. Inclusive los fact-checking (verificaciones) de periódicos nacionales no han dado el ancho, por lo que consideramos importante explicar las diferencias entre mortalidad y letalidad así como establecer los hechos. 

La tasa de mortalidad contabiliza la cantidad de fallecidos en una proporción del total de habitantes, mientras que la letalidad lo hace con el total de fallecidos respecto de quienes han padecido la enfermedad. En simple, eso quiere decir que en una comuna ficticia de 100 habitantes donde hubo 10 contagiados y 3 muertes, la mortalidad es de 3 para una tasa sobre cien habitantes, o sea 3 muertes en 100 habitantes, mientras que la tasa de letalidad es de 30% (3 muertes entre 10 contagiados).

Primero, lo que es innegable: una mayor pobreza está fuertemente correlacionada con mayor mortalidad, tal como fue reportado por INTERFERENCIA.

Grafico 1.- Tasa de mortalidad ajustada por edad y sexo vs pobreza multidimensional en comunas de la conurbación de Santiago

Seguramente fue ese el reportaje al cual se refería el presidente de la comisión Jaime Mulet cuando señaló que una persona de Cerro Navia tiene hasta cuatro veces más probabilidades de morir que otra de Vitacura. Escuchando al ministro, de buena fe, el ministro NO niega esto, porque ese es un dato duro.

Veamos qué intenta decir Paris.

Primero -y una vez establecida la relación entre mortalidad y pobreza- se puede decir que la esta se puede producir principalmente por tres factores: 

1. Hay una mayor cantidad de gente contagiada: esto es por mayor hacinamiento, porque la gente tiene que salir a trabajar para comer, hay mayor cantidad de personas trabajando en servicios esenciales, etcétera.

2. Hay una mayor cantidad de enfermedades de base en poblaciones vulnerables.

3. Hay una atención diferenciada en servicios los servicios de salud, por ejemplo, hay atención diferente entre pacientes Fonasa versus Isapre, o entre hospitales públicos versus hospitales privados.

Los tres factores se entrelazan, pero es importante descomponerlos, porque la importancia relativa de cada uno generará políticas públicas distintas.

De tal modo, lo que el ministro al parecer trata de afirmar -de manera incorrecta- es que la mayor mortalidad se explica COMPLETAMENTE por el primer factor: Hay una mayor cantidad de gente contagiada en comunas vulnerables.

Para eso se basa en un estudio de Res Pública, titulado Letalidad del Covid-19 y Pobreza Multidimensional en Santiago: No hay relación. Dicho estudio, que responde al artículo de INTERFERENCIA anteriormente mencionado, sufre de errores metodológicos serios. Por ejemplo, para establecer letalidad, no ajusta por edad, sexo y comorbilidades, ni por cantidad de exámenes realizados por comuna para estimar la cantidad de contagiados o los tiempos en los cuales se realizaron esos examenes (búsqueda activa de casos, positividad, etcétera.). Es importante recordar que el número de casos confirmados NO es lo mismo que la cantidad de contagiados; hay muchos más contagiados que casos confirmados y eso tiene que ver con los límites de testeo y con una proporción importante de contagiados asintomáticos.

Pero, más allá del estudio de Res Pública, la afirmación del ministro es -casi seguramente- falsa, porque sabemos que existe efectivamente una mayor cantidad de enfermedades de base en poblaciones vulnerables. Eso recibe el nombre de determinantes sociales de la salud y está ampliamente documentado en diversos libros de salud pública.

Por lo mismo, según consignó El Mercurio, la subsecretaria de salud pública Paula Daza fue mucho más cauta al día siguiente y afirmó "lo que nosotros hemos visto con respecto a la letalidad [por Covid-19] es que sí está relacionada con ciertas patologías o comorbilidades; estamos hablando de enfermedades crónicas, obesidad, hipertensión, diabetes, eso sí sabemos que hay una relación directa". Luego Daza agregó que "las poblaciones más vulnerables tienen más enfermedades crónicas".

Los datos públicos entregados por el Ministerio de Salud no nos permiten (ni a Res Pública ni a otros grupos trabajando con datos públicos) afirmar que hubo o no una atención diferenciada en los servicios de atención de salud. Sin embargo, según consignó Ciper, Andrea Albagli -con dos magíster, uno en Salud Pública (Universidad de Toronto) y otro en Epidemiología (UC) y que actualmente cursa un doctorado en la Universidad de Toronto- tuvo acceso a los datos de epivigilia (notificación de casos sospechosos) y elaboró un documento titulado Análisis fallecidos, enviado el 22 de junio a la jefa de la División de Planificación Sanitaria (Diplas), Johanna Acevedo, y al jefe del Departamento de Epidemiología dentro de la Diplas, Rafael Araos. En este documento se afirma que la probabilidad de morir por Covid-19 es un 86% mayor en personas adscritas a Fonasa en comparación con personas adscritas a Isapre, ajustando por sexo, edad y presencia de enfermedades crónicas. O sea que existe una mayor letalidad (cantidad de muertos respecto del total de contagiados) de pacientes de Fonasa versus los de Isapre.

En su declaración judicial, Albagli agregó que "en epivigila la información que podría usarse para aproximarse a nivel socioeconómico es el seguro de salud. No es un indicador muy fino, pero refleja una división social innegable, por lo que es un buen proxy."

El Ministro de Salud sin embargo continúa negando la relación entre letalidad y pobreza, y envió una carta a La Tercera donde nuevamente menciona el artículo de Res Pública, con las fallas metodológicas anteriormente mencionadas, como una "base sólida de información" desde la cual aborda el tema.

En resumen, la mortalidad está relacionada con la pobreza (eso no lo niega ni siquiera Res Pública y de buena fe tampoco pienso que el ministro) y dado el estudio de Albagli, también existe una relación entre letalidad y pobreza.

No hay razones para desconfiar del análisis realizado por Albagli, pero si el Ministerio de Salud posee otros análisis bien hechos, sería un buen momento para entregarlos.

Si es que no es así, habrá que parafrasear al epidemiólogo Cristóbal Cuadrado: "¿Se atreverá el Minsal a liberar los datos o publicar un análisis bien hecho para evaluar el impacto del tipo seguro de salud y comuna de residencia en la mortalidad, y riesgo de hospitalización por Covid-19 (ajustado por sexo, edad y comorbilidades)?"

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