El jueves pasado, la Corte Suprema hizo pública su sentencia respecto de los recursos de protección entablados por los usuarios en contra de las isapres por las alzas en el precio de la prima GES, la cual estableció un tope para los incrementos anuales que pueden realizar por este concepto las aseguradoras privadas. 

La sentencia es un nuevo golpe para la industria de las isapres, las cuales llevan un par de años con cifras financieras negativas, sin contar las otras dos sentencias de la Corte Suprema a propósito de sus precios, una de las cuales -la de tabla de factores- resolvió que las isapres tendrían que devolver US$ 1.400 millones mal cobrados a los afiliados. De esta forma, la viabilidad del sistema privado de aseguramiento se ve en graves problemas para su subsistencia. 

La viabilidad del sistema privado de aseguramiento se ve en graves problemas para su subsistencia. 

Interferencia conversó con Sebastián Pavlovic, ex Superintendente de Salud, y actual consultor en Andes Risk Group, a propósito de la sentencia de la Corte Suprema y de las posibilidades de subsistencia del sistema de isapres, considerando el actual escenario. 

¿Qué opina de la reciente sentencia de la Corte Suprema respecto de las alzas del precio GES por parte de las isapres?

- La verdad es que me parece que genera una incertidumbre bien grande para la industria. Más allá de cualquier cosa, que haya una fijación de precios, y por parte de la Corte Suprema, me parece bien complicado no solo para esta industria del aseguramiento en salud, sino que para el sector privado en general. 

La sentencia, si bien no fija un precio único para cada isapre, ya que respeta el precio que venían cobrando, lo que en la práctica ocurre es que deja sin efecto todo el proceso de reajuste de este año. Esto obvio que generará impacto en las eventuales devoluciones que definirá la Superintenencia de Salud, pero sobretodo en los flujos futuros.

“Si bien no se puede afirmar que el sistema no tiene remedio, lo que pasa con esto es que se plantea un desafío adicional a los cálculos y acuerdos políticos a los que se llegue, porque esos flujos futuros tendrán que ser compensados con nuevos flujos y menos gastos, pero en este escenario de crisis creciente, será muy complicado para, al menos, un par de compañías”.

Entonces, si bien no se puede afirmar que el sistema no tiene remedio, lo que pasa con esto es que se plantea un desafío adicional a los cálculos y acuerdos políticos a los que se llegue, porque esos flujos futuros tendrán que ser compensados con nuevos flujos y menos gastos, pero en este escenario de crisis creciente, será muy complicado para al menos un par de compañías. Además, los efectos de esta sentencia, en términos de la disminución de flujos, van a ocurrir en un plazo mucho más breve que respecto de la sentencia sobre tabla de factores.

¿Qué condiciones de subsistencia tiene la industria de las aseguradoras privadas y qué consecuencias ve usted al respecto?

- El proyecto de ley corta que envió el Gobierno para lo relacionado con la tabla de factores, en los términos planteados y con los plazos y montos que contempla, me parece que genera una inviabilidad bien estructural para el sistema. Puede ser que un par de compañías pueda sobrevivir, pero creo de igual forma implicaría un gran costo para las personas, para un gran número de afiliados al sistema privado. 

En una entrevista anterior, usted mencionaba que el sistema público ya se hace cargo del 80% de los cotizantes, sin contar que después de la crisis de las isapres de los últimos años, Fonasa ha tenido que recibir una fuga de beneficiarios desde las isapres. Considerando eso, ¿no podría el sistema público hacerse cargo de la seguridad social en salud en caso de que caigan las isapres?

- Me parece que en el actual estado del sistema de salud, y con la situación de gobernanza que tiene tanto Fonasa como los prestadores públicos, pienso que incluso hoy en día el sistema público no está dando un nivel de atención adecuado a sus beneficiarios. Por lo tanto me cuesta creer que es irrelevante la llegada de 3 millones de afiliados más.

Tengo la impresión de que estos nuevos afiliados al sistema público representan básicamente nuevos ingresos pero no tantos gastos, porque serían personas jóvenes sin tantas preexistencias. El problema mayor vendría cuando sean esas personas con más problemas y preexistencias las que se vean forzadas a migrar al sistema público. Más aún cuando se trate de personas acostumbradas a ciertos estándares de atención y oportunidad distintos a los que se dan, lamentablemente, en el sistema público. 

“Haciendo un cálculo simplista, uno podría decir que considerando que Fonasa ya cubre al 80% de la población, no debería ser tan gravoso pasar de ese 80% al 100%. Pero a mi juicio el escenario es más complejo porque, si bien es cierto que el 80% está en Fonasa, ellos enfrentan un problema más o menos serio para cuando se trata de problemas de salud más gravosos o catastróficos. Entonces cuando se trata de este tipo de cuestiones más complejas, los beneficiarios de Fonasa suelen enfrentarse a la alternativa de hacer un alto gasto desde el bolsillo para lo catastrófico, o simplemente engrosar las listas de espera”.

Yo veo al sistema enfrentando un desafío mayúsculo actualmente, y no tengo ninguna razón para pensar que una crisis de las isapres que sea relativamente terminal para varias compañías, no se vaya a traducir en una creciente crisis sanitaria para los beneficiarios, y con todas las consecuencias políticas que esto tiene. Parece evidente que una crisis de dos o tres compañías, y que la migración forzada de cientos de miles de personas al sistema público, podría significar una crisis importante para el actual Gobierno o para el siguiente, si aún se sostiene la situación.

Usted menciona que podría haber dos o tres compañías que eventualmente pudieran sobrevivir luego de esta crisis, que son las que han presentando ciertas mejoras en sus cifras financieras. En ese escenario, ¿qué opina de la tesis de que caigan las compañías que tengan que caer, y las que consigan subsistir continúen entregando los beneficios de manera competitiva, como indicaría incluso el libre mercado?

- Es un análisis schumpeteriano el que planteas. Schumpeter, de la Escuela de Viena, hablaba sobre el fenómeno de la destrucción creativa en un esquema de mercado, que en el fondo dice que frente a la crisis o la incapacidad de una empresa para adaptarse al mercado, aparecerá otra empresa que lo va a hacer mejor. Pienso que esa transición tiene costos que suelen pagar los más débiles de la ecuación. Uno debería ser capaz de distinguir el aseguramiento de salud, de lo que son las isapres. Esto en el sentido de que Chile y la mayoría de los países del mundo, incluso los que tienen sólidos sistemas públicos, tienen sistemas de aseguramiento privado también. Inglaterra, España, tienen sistemas públicos fuertes que conviven con seguros privados. El tamaño de estos seguros privados es materia de discusión y dependerá de la capacidad de respuesta del sistema público, de manera que si es grande esa capacidad, los seguros privados no serán tan grandes. 

Entonces, si la crisis de la isapres fuera terminal, ¿eso terminaría con los seguros privados? Eso es muy poco probable, más aún considerando que las personas gastan parte importante de su presupuesto en darse seguridad en salud en Chile, lo cual se nota en las isapres, en seguros complementarios. Y además porque la capacidad que tenga el sistema público para adaptarse a esa nueva demanda es difícil debido a que no ha dado muy buena respuesta a sus beneficiarios, lo que se ha traducido en listas de espera y baja cobertura. 

Haciendo un cálculo bien simplista, uno podría decir que: considerando que Fonasa ya cubre al 80% de la población, no debería ser tan gravoso pasar de ese 80% al 100%. Pero a mi juicio el escenario es un poco más complejo porque, si bien es cierto que el 80% está en Fonasa, ellos enfrentan un problema más o menos serio para cuando se trata de problemas de salud más gravosos o catastróficos. Entonces cuando se trata de este tipo de cuestiones más complejas, los beneficiarios de Fonasa suelen enfrentarse a la alternativa de hacer un alto gasto desde el bolsillo para lo catastrófico, o simplemente engrosar las listas de espera. Y ese escenario, no veo bien por dónde podría enfrentarlo Fonasa de manera eficaz en un corto plazo. 

“Entonces había un sector muy reacio a nuevas regulaciones para las isapres, pero también había otro sector que decía: ‘yo no quiero que las isapres funcionen mejor, porque yo quiero que desaparezcan, por lo tanto no voy a hacer regulaciones que las hagan funcionar bien, porque no me interesa que funcionen bien, sino que dejen de administrar el 7% de la seguridad social’. Y bajo esa lógica, obviamente pasaron casi 20 años sin que pudiéramos resolver nada, y así como vamos… la verdad soy bien poco optimista de lo que se puede hacer en el corto plazo”. 

Ellos han planteado la idea de los seguros complementarios, pero justamente ahí se reafirma un poco lo que decía: que incluso para los mayores defensores del sistema estatal, su solución es aseguramiento privado en el segundo piso. Esperando algo que parece razonable, que en el fondo es que el sector privado debe ser regulado porque si no los incentivos se desalinean muy rápidamente en perjuicio de la calidad o de la cobertura.

Yo veo un escenario de harta incertidumbre, pero en el cual el sector privado tiene una capacidad de adaptación más rápida, y eso se ve en la creación de seguros internacionales, de seguros complementarios, entonces lo que me preocupa es la situación en la que quedarán ciertas personas que quedarán en una situación más desventajosa. 

Hay que recordar que según las estimaciones, si bien el grueso de las personas de más altos ingresos está en isapres, de igual forma en el sistema privado hay personas de los diez deciles. Ya sea por seguros complementarios, porque alguien les paga la afiliación, pero en el fondo no están solo los más ricos. también hay personas de clase media, ingresos más bajos, y si esas personas tienen preexistencias, el escenario de incertidumbre puede ser bien complicado para ellos. 

Dada la crisis financiera de las isapres, han habido críticas al poco control de la gestión financiera de las isapres en los últimos años, considerando que ya antes de las sentencias de la Corte Suprema venían con números rojos. Esto en contraposición a la fuerte fiscalización y regulación que tiene el sector financiero, a través de la Comisión para el Mercado Financiero. 

- Si, yo creo que en este tema hay un serio problema regulatorio que no ha logrado alinear los incentivos. El problema es que las isapres no debieran ser meros administradores financieros. En la práctica parece que ese hubiera sido su giro, el de administrar recursos no más. El problema es que el aseguramiento de salud cumple un rol de agencia, es decir, que se ocupa de la atención en salud de su población. Y en eso el sistema no se ha modernizado, no han habido incentivos regulatorios que busquen que las aseguradoras se preocupen de la salud de su población, entonces su giro ha sido el de administración financiera y de captación. 

Una mejor regulación haría que todos los actores del sistema estén alineados en equilibrar algo que suena bien difícil: la mejor salud posible al menor costo. Y eso se resuelve por vía regulatoria, es decir, generando los incentivos adecuados para que como aseguradora no tengas un giro financiero, sino que el incentivo sea dirigido a buscar cómo ofrecerle a mi población beneficiaria estrategias que sean preventivas, mantener a la población crónica saludable, controlar el gasto innecesario en los prestadores, controlar indicaciones inapropiadas. 

Por eso hace muchos años se está hablando de la idea de aclarar cuál es el paquete de beneficios, entre otras características, prevaleciendo la idea de que aquí tiene que haber un plan más o menos único, estandarizado, y que ese sea el correspondiente a la seguridad social. Y si alguien quiere más prestaciones, por ejemplo, ok, eso será problema de él. Y eso ordenaría mucho al sistema, tanto a los prestadores, como a los propios usuarios. Cómo generas adecuados controles para que las nuevas tecnologías pasen por una evaluación adecuada de costo versus efectividad. 

“En la medida que las isapres tuvieron una relativa libertad para traspasar sus aumentos de costo a los precios, obviamente no tuvieron los incentivos para hacer esa contención de costos. En la medida que puedes traspasar los costos fácilmente, y no tienes grandes incentivos para controlarlos, obviamente no se generaron los mecanismos para que la industria hiciera una mejor gestión”.

No se trata de inventar la rueda, hay muchos países donde se está haciendo. Tanto los sistemas públicos como aquellos donde hay aseguramiento privado, si no tienen buenas regulaciones, terminan teniendo problemas bien serios en términos de satisfacción usuaria y de su capacidad de otorgar las prestaciones a las que las personas tienen derechos o expectativas. 

Durante muchos años las isapres vivieron con buena salud financiera, con ganancias y buenos números, hasta que en los últimos años cayeron en desgracia. ¿Hay mala gestión financiera?

- O sea, en la medida que las isapres tuvieron una relativa libertad para traspasar sus aumentos de costo a los precios, obviamente no tuvieron los incentivos para hacer esa contención de costos. En la medida que puedes traspasar los costos fácilmente, y no tienes grandes incentivos para controlarlos, obviamente no se generaron los mecanismos para que la industria hiciera una mejor gestión. Eventualmente, hubo una situación en que ese gasto se descontroló y el sistema no fue capaz de reaccionar a tiempo, en parte porque no había los incentivos regulatorios, pero también en parte porque se acostumbró a un esquema en que eso no representaba un gran desafío. 

Solo de un tiempo a esta parte, en parte por la judicialización, y por las nuevas regulaciones, ha tenido la presión de hacer una contención de gasto, pero aún así el sistema tiene altos gastos que no se van a salud. Los costos de administración y ventas, gasto en licencias médicas, entre otras cosas, podrían contenerse con una serie de medidas, lo cual depende de la regulación, pero también del modelo de negocio. Esto es relevante porque, además, cada isapre tiene su cartera de beneficiarios y su propia realidad. 

Y respecto de la fiscalización al sistema, en términos de la gestión financiera de las isapres…

- Lo que pasa es que ahí tienes un punto, lo de la gestión financiera es un tema, y obvio que se puede mejorar, en términos de las exigencias y condiciones. Pero lo importante me parece que es la gestión del gasto en salud, y es ahí donde veo que hay un problema regulatorio del modelo. Hay gastos administrativos, hay gastos en licencias médicas, gastos en prestaciones de salud, que con una mejor gestión y mayor regulación podría ser mucho más eficiente. 

La fiscalización que se le puede hacer al sistema, en el fondo también es un problema regulatorio, porque finalmente se puede fiscalizar lo que la ley prescribe. Y el tema es que después de la reforma de 2005 no se hicieron cambios relevantes en la regulación, y eso fue en parte porque no hubo acuerdo político respecto de cuál era el rol que debían cumplir en el futuro. 

“Ha sido tan difícil llegar a un acuerdo general en el país sobre cuál es ese modelo de seguridad social en salud que queremos, que eso nos ha mantenido paralizados y eso se ha traducido en este escenario de crisis, a lo que se suman las sentencias de la Corte Suprema, pero que en el fondo viene arrastrada por la incapacidad política que hemos tenido para llegar a acuerdos sobre la regulación más adecuada”.

Entonces había un sector muy reacio a nuevas regulaciones para las isapres, pero también había otro sector que decía: “yo no quiero que las isapres funcionen mejor, porque yo quiero que desaparezcan, por lo tanto no voy a hacer regulaciones que las hagan funcionar bien, porque no me interesa que funcionen bien, sino que dejen de administrar el 7% de la seguridad social”. Y bajo esa lógica, obviamente, pasaron casi 20 años sin que pudiéramos resolver nada, y así como vamos… la verdad soy bien poco optimista de lo que se puede hacer en el corto plazo. 

Parte de la discusión que ha surgido en esta crisis, y a propósito de las sentencias de la Corte Suprema, tiene que ver con qué tipo de estándar aplicar a esta industria. Si aplicar estándares relacionados con la provisión de derechos sociales o los propios de la naturaleza de los seguros privados. ¿Cuál es su opinión?

- Pienso que con buena regulación, el sector privado puede ser un muy eficaz prestador de beneficios de la seguridad social. Me parece que las mutuales son un buen ejemplo en Chile. También en otros países hay ejemplos en los que conviven instituciones con y sin fines de lucro también. Para mí, el sector privado puede hacerlo bien en la medida que se hagan buenas regulaciones y se generen incentivos adecuados. Creo que está bien claro que el marco regulatorio actual está agotado en el caso de las isapres. 

“Uno debería ser capaz de distinguir la crisis actual del modelo futuro que uno quiere. Sobre eso, ha sido tan difícil llegar a un acuerdo general en el país sobre cuál es ese modelo de seguridad social en salud que queremos, que eso nos ha mantenido paralizados y eso se ha traducido en este escenario de crisis”.

Uno debería ser capaz de distinguir la crisis actual del modelo futuro que uno quiere. Sobre eso, ha sido tan difícil llegar a un acuerdo general en el país, sobre cuál es ese modelo de seguridad social en salud que queremos, que eso nos ha mantenido paralizados y eso se ha traducido en este escenario de crisis, a lo que se suman las sentencias de la Corte Suprema, pero que en el fondo viene arrastrada por la incapacidad política que hemos tenido para llegar a acuerdos sobre la regulación más adecuada. El problema es que es difícil arreglar solo una parte quirúrgica del sistema, puedes hacer una gran regulación de los seguros privados, pero si no haces una regulación, por ejemplo, de la gobernanza de los hospitales y de la red pública, va a ser difícil conseguir los ambiciosos objetivos que te has trazado. 

Pero atendida la urgencia de la crisis financiera del sistema, soy más austero, y pienso que más que ponernos de acuerdo en el gran diseño final, trataría de ver cómo nos hacemos cargo de lo inmediato, de aprovechar esta crisis para diseñar una transición hacia un nuevo esquema, en el cual hay que reconocer que el sector privado va a seguir jugando un rol. Hay que ver cuál. 

Yo creo que pretender que el sector privado solo se va a limitar a la prestación no es verosímil. No creo que eso funcione bien. Por los problemas del sistema público, los problemas de gobernanza, entre otros. 

¿Qué opina sobre la integración vertical en el caso del sistema de salud, considerando que hay aseguradoras, y estas aseguradoras tienen isapres, que a su vez tienen clínicas, etc?

- En el actual escenario regulatorio yo creo que es cierto que eso tiene muchos problemas. Pero yo creo que la integración vertical per se no es necesariamente ineficaz.

Nuevamente pongo el ejemplo de las mutuales, en las cuales tú estás integrado, y no tenemos el mismo problema que se le reprocha al sector privado en salud. Y eso tiene que ver con los incentivos. En el mundo, Kaiser Permanente es uno de los principales ejemplos de integración que funcionan, el problema es que en Chile se dio una integración circular, si se quiere. Pero todo esto se dio sin la regulación adecuada, que ha sido el principal problema.